EPIDEMIOLOGIA STWARDNIENIA ROZSIANEGO

Stwardnienie rozsiane (ang. multiple sclerosis – MS) to przewlekła, zapalna, autoimmunologiczna choroba ośrodkowego układu nerwowego (CNS) o złożonej etiologii, której dokładna przyczyna nie została do tej pory poznana. W jej przebiegu dochodzi do demielinizacji, uszkodzenia aksonów i ograniczonej remielinizacji, śmierci oligodendrocytów, gliozy oraz neurodegeneracji. Jest jedną z najczęstszych przyczyn neurologicznego inwalidztwa u ludzi młodych (obok urazów mózgu oraz mózgowego porażenia dziecięcego – MPD). Występuje około dwukrotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn, z wyjątkiem postaci pierwotnie postępującej, w której częstość występowania jest zbliżona dla obu płci. Stwardnienie rozsiane najczęściej rozpoczyna się między 20 a 40 rokiem życia. Pierwsze objawy choroby rzadziej występują w wieku dziecięcym (przed 10 rokiem życia), jak również u osób starszych (po 60 roku życia). Zaobserwowano geograficzną zależność rozprzestrzenienia choroby. Kurtzke dzieli regiony świata zgodnie z rozpowszechnieniem choroby, na obszary o niskiej chorobowości, wynoszącej poniżej 5/100 000 mieszkańców, średniej 5-30/100 000 mieszkańców oraz wysokiej – powyżej 30/100 000 mieszkańców. Wg innych źródeł, współczynniki te wynoszą odpowiednio: poniżej 20/100 000 mieszkańców, między 20 a 39/100 000 mieszkańców oraz powyżej 40/100 000 mieszkańców. Wśród regionów o wysokiej chorobowości wymienia się kraje północnej Europy, obszar Sycylii oraz Sardynii, południową Australię oraz Nową Zelandię, północną część Stanów Zjednoczonych, południową część Kanady. Do obszarów niskiego zagrożenia zalicza się kraje afrykańskie, Azję, państwa karaibskie, Oceanię oraz Meksyk. Polska, ze względu na swoje położenie geograficzne, zaliczana jest do krajów o wysokim współczynniku chorobowości, które określane jest na 60 – 100/100 000 mieszkańców (wg innych źródeł od 45 do 120/100 000 mieszkańców). Brak jest jednak dokładnych danych epidemiologicznych. W piśmiennictwie przedstawiono dane epidemiologiczne dla województw lubelskiego, wielkopolskiego oraz zachodniopomorskiego, w których wskaźnik chorobowości wyniósł 43 – 62/100 000 mieszkańców. Szacuje się, że stwardnienie rozsiane dotyka około 2,5 miliona osób na całym świecie, w tym około 400 tysięcy osób w Stanach Zjednoczonych.^{[1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11]}

Gdy dochodzi do migracji między strefami o różnym ryzyku zachorowania, to najistotniejszy jest wiek, w którym dana osoba zmienia miejsce zamieszkania. Zwiększona skłonność do zachorowania na stwardnienie rozsiane powstaje we wczesnym okresie życia. Badania wykazały, że jeżeli zmiana strefy ryzyka następuje przed 15 rokiem życia, to osoba migrująca przejmuje ryzyko strefy, do której migruje, natomiast, jeżeli migracja występuje po osiągnięciu tego progu wiekowego, to ryzyko nie zmienia się – pozostaje na poziomie strefy, z której dany człowiek migrował.^[5,9]

Stwardnienie rozsiane dotyczy częściej osób rasy białej, natomiast znacznie rzadziej występuje u rasy negroidalnej i mongoidalnej. W Afryce choroba występuje sporadycznie, a współczynnik chorobowości szacuje się na 3 – 6/100 000 mieszkańców. W Azji częstość występowania jest zróżnicowania i waha się od 0,2 do 42/100 000 mieszkańców. Najczęściej zachorowania obserwujemy w Jordanii oraz u Palestyńczyków zamieszkujących Kuwejt, natomiast najrzadziej w południowych Chinach oraz Indiach.^[9,12]

Zaobserwowano zależność rozprzestrzenienia choroby oraz rolę czynników środowiskowych (przede wszystkim stopień nasłonecznienia i wynikający z tego niedobór witaminy D). Witamina D wykazuje właściwości immunomodulujące, przez co może pełnić istotną rolę w zapobieganiu i leczeniu chorób autoimmunologicznych, w tym stwardnienia rozsianego.^[13,14]

Przedstawiono również badania, wg których chorobowość jest największa w krajach o wysokim dochodzie na mieszkańca i stopniowo maleje w krajach o niższym dochodzie.^[5]

Istnieją prace, pokazujące związek między rodzajem stosowanej diety, a występowaniem i rozwojem choroby. Wykazano w nich, że osoby chorujące na stwardnienie rozsiane (w porównaniu do osób zdrowych) częściej spożywały produkty pochodzenia zwierzęcego, słodycze oraz pełnotłuste mleko, natomiast rzadziej składnikami ich diety były produkty zbożowe, ryby, niektóre warzywa i owoce. Wykazano również protekcyjne działanie alkoholu, jeżeli spożywany jest w niewielkich ilościach.^[15,16,17]

Istotną rolę w patogenezie choroby odgrywają również czynniki genetyczne. Około 15% (10 – 20%) przypadków stwardnienia rozsianego ma charakter rodzinny. Jako postać rodzinną definiuje się występowanie co najmniej 2 przypadków choroby w rodzinie. U rodzeństwa pacjentów chorujących na MS ryzyko wystąpienia choroby wynosi około 2,6%, u rodziców około 1,8%, natomiast u dzieci 1,5%. Inne badania pokazały zwiększone o 20 – 40% ryzyko zachorowania u krewnych pierwszego stopnia oraz zachorowalność na poziomie 25 – 30% u bliźniąt jednojajowych, natomiast u bliźniąt dwujajowych tylko na poziomie 2 – 5%. Dziedziczenie ma charakter poligenowy. Jednym z najważniejszych czynników genetycznych związanych ze zwiększoną podatnością na zachorowanie na stwardnienie rozsiane jest haplotyp HLA-DRB1*1501 – zwiększa ryzyko 2-4 krotnie, jednak występuje u 20 – 30% osób zdrowych.Zaobserwowano również większą częstość haplotypu DRW17, DQW2 oraz D2 u pacjentów z postacią rzutowo – remisyjną, natomiast DRW4 i DQW8 w postaci pierwotnie postępującej. Poza tym wykazano, że genotyp apolipoproteiny e4 (APOE-4) wiąże się z cięższym przebiegiem choroby, w odróżnieniu od genotypu apolipoproteiny e2 (APOE-2), który był charakterystyczny dla łagodniejszego przebiegu choroby. Delecja genu dla rzęskowego czynnika neurotroficznego może powodować wcześniejsze wystąpienie objawów oraz cięższy przebieg. W populacji azjatyckiej wykazano związek między występowaniem stwardnienia rozsianego a HLA-DR4 i HLA-DP5, natomiast w populacji śródziemnomorskiej związek taki występuje dla HLA-DR3 oraz HLA-DR4. Badania polimorfizmów pojedynczego nukleotydu (ang. Single Nucleotide Polymorphism; SNP) wykazały, że poza HLA-DRA są dwa geny, których SNP mogą predysponować do wystąpienia stwardnienia rozsianego. Są to 2 SNP dla genu IL2RA (rs12722489, rs2104286) oraz 1 SNP dla genu IL7RA (rs6897932). ^{[1,2,3,4,18,19,20,21,22]}

Wśród możliwych przyczyn zakaźnych wymienia się zakażenie wirusem Epsteina – Barr (EBV) – częstość występowania jest mała u osób seronegatywnych wobec EBV, natomiast ryzyko wzrasta u osób, które przebyły mononukleozę zakaźną. Rozważano także rolę innych wirusów z grupy Herpes, głównie HHV-6, HSV-1 oraz HSV-3.Nie dowiedziono jednak bezspornie ich związku przyczynowego ze stwardnieniem rozsianym. Badano także patogeny z grupy retrowirusów (MRSV- multiple sclerosis associated retrovirus; retrowirus związany ze stwardnieniem rozsianym) oraz koronawirusów. Procesy demielinizacyjne o.u.n. mogą być wywołane również przez wirusa odry (podostre stwardniające zapalenie mózgu), wirusa JC (postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia – PML) oraz mielopatia z towarzyszącym zakażeniem wirusem HTLV-1 (tropikalne porażenie spastyczne).We krwi oraz płynie mózgowo-rdzeniowym obserwowano podwyższone miano przeciwciał przeciwko wirusom grypy, paragrypy, świnki, odry, różyczki, VZV. Natomiast badania obecności bakterii wewnątrzkomórkowej Chlamydia pneumoniae u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym nie znalazły potwierdzenia. Nie mniej jednak brak bezspornych dowodów na wystąpienie latentnej infekcji w obrębie o.u.n u chorych na stwardnienie rozsiane, nie wyklucza udziału czynnika zakaźnego we wczesnych etapach odpowiedzi immunologicznej.^{[4,18,23,24,25]}

Bibliografia:

Compston A., Cole A. Multiple sclerosis; Lancet; 2002; 359: 1221-1231.
Noseworthy J.H., Lucchinetti C., Rodriguez M. i wsp. Multiple sclerosis; N Engl J Med; 2000; 343: 938-952.
„Neuroimmunologia Kliniczna” pod redakcją Jacka Losego; wydanie II; Rozdział 3: „Stwardnienie rozsiane”; 2015.
„Neurologia Meritta”; wydanie polskie III; Rozdział: „Stwardnienie rozsiane”; 2010.
„Neurologia” pod redakcją Adama Stępnia, Tom III; Rozdział: „Stwardnienie rozsiane”; 2015.
Wender M., Pruchnik-Grabowska D., Hermanowska H. i wsp. Epidemiology of multiple sclerosis in western Poland – a comparison between prevelance rates in 1965 and 1981; Acta Neurol Scan; 1985; 72: 210-217.
Potemkowski A., Walczak A., Nocon D. i wsp. Epidemiological analysis of multiple sclerosis in the Szczecin region, nort-western part of Poland W: Firnhaber W., Lauer K. (red.). „Multiple Sclerosis in Europe. An Epidemiological Update.; Leuchtturm-Verlag/LTV Press; 1994; 249-254.
Łobińska A., Stelmasiak Z. Wybrane epidemiologiczne aspekty stwardnienia rozsianego w populacji miasta Lublina; Neurol Neurochir Pol; 2004; 38: 361-366 .
Compston A., Confavreux C. The distribution of multiple sclerosis. W: Compston A. (red.). McAlpine’s Multiple Sclerosis; Churchill Livingston Elsevier; 2005: 71-111.
Granieri E., Casetta I., Govon V. i wsp. The increasing incidence and prevalence of MS in a Sardinian province; Neurology; 2000; 55: 842-848.
Grimaldi L.M., Salemi G., Grimaldi G. i wsp. High incidence and increasing prevalence of MS in Enna (Sicily), southern Italy; Neurology; 2001; 57: 1891-1893.
Kira J. Multiple sclerosis in the Japanese population; Lancet Neurol; 2003; 2: 117-127.
Mirzaei F. i wsp. Gestational vitamin D and the risk of multiple sclerosis in offspring; Ann Neurol; 2011; 70(1), 30-40.
Kfoczyńska M., Kucharska A., Sińska B. Rola witaminy D w stwardnieniu rozsianym; Postepy Hig Med Dosw; 2015; 69: 440-446.
Konikowska K., Regulska-Ilow B. Rola diety w stwardnieniu rozsianym; Postepy Hig Med Dosw; 2014; 68: 325 – 333.
Swank R.L. Review of MS patient survival on a Swank low saturated fat diet; Nutr; 2003; 19(2): 161-162.
Jaśkiewicz E. Epitopy na białkach mieliny rozpoznawane przez autoprzeciwciała obecne u chorych na stwardnienie rozsiane; Postepy Hig Med Dosw; 2004; 58: 472-482 .
Szczuciński A. Wybrane chemokiny u chorych z rzutowo – remisyjną postacią stwardnienia rozsianego; rozprawa doktorska; 2008.
Olerup O., Hillert J. HLA class II-associated genetic susceptibility in multiple sclerosis: A critical evaluation; HLA; 1991; 38(2): 1-15.
Fazekas F. i wsp. Apolipoprotein E genotype related differences in brain lesions of multiple sclerosis; J Neurol Neurosur Ps; 2000; 69: 25-28.
Giess R. i wsp. Association of a Null Mutation in the CNTF Gene With Early Onset of Multiple Sclerosis; Arch Neurol; 2002; 59(3): 407-409.
Schmidt S., Barcellos L.F., DeSombre K. i wsp. Association of polymorphisms in the apolipoprotein E region with susceptibility to progression of multiple sclerosis; Am J Hum Genet; 2002; 70(3): 708-717.
Stasiołek M., Mycko M., Selmaj K. Patogeneza stwardnienia rozsianego; Polski Przeglad Neurologiczny; 2005; tom 1; 3: 92-98.
Levin L.I. i wsp. Primary infection with the Epstein-Barr virus and risk of multiple sclerosis; Ann Neurol; 2010; 67(6): 824–830.
Sotgiu S. i wsp. Multiple sclerosis-associated retrovirus and MS prognosis – an observational study; Neurology; 2002; 59: 1071–1073.